BABADOĞAN SİGORTA

18-62 yaş arasındaki tüm velilerin yararlanabileceği bu sigorta ile yaşamınıza beklenmedik bir olumsuzluk durumunda çocularınızın eğitimini devam ettirebilmesi için gerekli olan maddi destek sağlanmaktadır.

En az 3 en fazla 15 yıl süreli olan bu sigorta ürününün yıllık teminat tutarı minumum $1.000 olup, miktar tarafınızca da belirlenebilmektedir.

SÜREKLİ EĞİTİM SİGORTASI - ONLINE BAŞVURU FORMU

Sigorta Ettiren

Adı / Soyadı: *
Baba adı:
Anne adı:
Anne Kızlık Soyadı:
Doğum Tarihi:
Doğum yeri:
Uyruğu:
TC Kimlik No:
Vergi Kimlik No:
Cinsiyet :	Erkek Kadın
Medeni Hali	Bekar Evli Dul
Mesleği:
Yazışma Adresi:	Ev İş

Ev Adresi:

İş Adresi:

Telefon, Faks:
Ev
* İş
Cep
Faks

e-posta *

( Bu bölümlerin doldurulması zorunludur.)*

Sigortalı Bilgileri

Adı / Soyadı:
Baba adı:
Anne adı:
Anne Kızlık Soyadı:
Doğum Tarihi:
Doğum yeri:
Uyruğu:
TC Kimlik No:
Vergi Kimlik No:
Cinsiyet :	Erkek Kadın
Medeni Hali	Bekar Evli Dul
Mesleği:
Yazışma Adresi:	Ev İş

Ev Adresi:

İş Adresi:

Telefon, Faks:
Ev
İş
Cep
Faks

e-posta

*LEHDAR(LAR)*
Lehdar Kanuni Varisler Kanuni varisleri seçtiğiniz takdirde bu bölümü doldurmanıza gerek yoktur. Tazminatı kanuni varisleriniz alacaktır.
1)
Adı/Soyadı:
İkametgah Adresi:
Doğum Tarihi:
Telefon:
Payı (%):
Vergi Kimlik No:

2)
Adı/Soyadı:
İkametgah Adresi:
Doğum Tarihi:
Telefon:
Payı (%):
Vergi Kimlik No:

3)
Adı/Soyadı:
İkametgah Adresi:
Doğum Tarihi:
Telefon:
Payı (%):
Vergi Kimlik No:

SAĞLIK BEYANI
Her soruyu "evet" ya da "hayır" kutucuklarını işaretleyerek cevaplayınız. Ayrıca belirtilen cevapların açık ve anlaşılır olması gerekmektedir.

Aileden birisi aşağıdaki sağlık sorunlarından birini ya da birkaçını geçirdi mi? (kalp hastalıkları, şeker, kanser, psikiyatrik hastalıklar, hipertansiyon, felç,vb)
	Evet Hayır
	Kim, ne zaman, hangi hastalığı geçirdi?


Aşağıdaki bir sağlık sorunundan şikayetiniz oldu mu? Bunlardan herhangi birisi nedeniyle hastanede yattınız mı ya da tedavi gördünüz mü? (solunum yolu hastalıkları, romatizmal hastalıklar, merkezi sinir sisetmi rahatsızlıkları, kardiyovasküler rahatsızlıklar, mide-bağırsak hastalıkları, depresyon ve diğer psikiyatrik-ruhsal bozukluklar, kadın hastalıkları, kanser, böbrek, ve üriner rahatsızlıklar, vb)
	Evet Hayır
	Evet ise açıklayınız.


Herhangi bir kaza geçirdiniz mi?
	Evet Hayır
	Evet ise kazadan kaynaklanan bir rahatsızlığınız var mı? Kaza tarihi nedir?


Herhangi bir sakatlığınız var mı?
	Evet Hayır
	Varsa ne tür?


Herhangi bir nedenle yatarak tedavi gördünüz mü? Operasyon geçirdiniz mi?
	Evet Hayır
	Ne zaman, hangi nedenle?


Tehlikeli sporlar yapıyor musunuz? (dalış, dağcılık, motor sporları, seyahat amacı dışında uçuş,vb)
	Evet Hayır
	Evet ise açıklayınız.


Görme ya da işitme probleminiz var mı?
	Evet Hayır
	Evet ise açıklayınız.


Şu anda herhangi bir sağlık sorununuz var mı?
	Evet Hayır
	Evet ise açıklayınız.


Sigara ve alkol kullanıyor musunuz?
	Evet Hayır
	Evet ise açıklayınız.


Boy:	cm
Kilo:	kg

SİGORTA ÖDEME BİLGİLERİ
İlk Prim:	Nakit Kredi Kartı
Taksitler:	Akbank hesabından Kredi Kartı Banka Çeki

SÜREKLİ EĞİTİM SİGORTASI ÜRÜN BİLGİLERİ (S.E.S)

Poliçe başlangıç tarihi:	(Gün/Ay/Yıl)
Para Birimi:	TL USD EURO
İstenen yıllık teminat:
Sigorta Süresi:	yıl
Ödeme şekli:	Peşin 4 Eşit Taksit
Sigorta primi:

Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu ve herhangi birinde değişiklik olursa, acenteliğime haber vereceğimi kabul ve beyan ederim.

Bu form poliçe niteliği taşımaz

Satış temsilcimiz sizinle kontakt kurarak başvuru formunuzu dolduracak ve imzanızı alacaktır. Formunuz şirketin yapacağı Risk Kabul Kriterlerine uygun ise, adresinize poliçeniz yollanacaktır.